車보험, 진료비 심사체계 효율화해야

자동차보험 진료수가체계에 대해 의료계와 손보업계의 의견이 대립하고 있는 가운데 진료비 심사체계를 효율화하고 입원률 및 입원일수 관리 등의 개선이 필요하다는 주장이 제기됐다.

1일 서울대 간호대학 김진현 교수는 ‘자동차보험 진료수가 체계의 현황과 정책대안’ 연구를 통해 현재 자동차보험의 주요 쟁점이 되는 부분을 정리했다. 현재 동일하거나 유사한 질병의 건강보험환자와 비교해봤을 때 자동차사고 환자의 입원율, 평균진료비, 평균입원일수는 건강보험 환자보다 최대 33배까지 높은 상태다. 서면청구로 남아있는 진료비 청구는 행정 및 경제적 낭비와 심사의 비효율성이 발생하는데다가, 기왕증 진료비를 둘러싼 논란도 남아있다.

또한 직권조사권한이 없는 분쟁심의위원회는 보험사와 요양기관의 합의를 유도하는 데에만 주력해 심사결과에 대한 당사자들의 불만이 많고, 분쟁심의회 심사 종결시 이의가 있어도 이의신청 절차가 없어 경제적·시간적 비용이 소요되는 소송을 제기해야하는 문제도 존재하고 있다. 김 교수는 “적발기관 정보공유가 되지 않고 있는데다가 상시성있는 현지조사와 행정처분이 미비하다”면서 “진료비 허위·부당 청구 판정기준도 불명확하고 적발 후 형사고발체계의 사후관리시스템도 미흡한 상태”라고 분석했다.
이에 김 교수는 △입원률 및 입원일수 관리 △진료비 심사체계 효율화 △표준의료지침, 약제처방지침 등 의료 질 관리 △비급여 항목 수가 개발 △부당·허위청구 조사 효율화 및 사후관리 강화 등의 대안을 제시했다.

우선 상병별 입원지침을 만들어 입원률과 입원일수를 관리하는 방안을 제시했다. 이 지침을 마련해 시행함으로써 의료계와 손보업계의 의견차이로 일원화가 어려운 진료수가에 법적 근거 및 환자의 이행 의무를 마련할 수 있게 된다. 진료비 심사제도는 건강보험심사평가원에 심사를 위탁해 우선적으로 수용하도록 하고, 분쟁건은 현재와 같이 심의회에서 심의하는 진료비 심사제도 개선방안을 제시했다.

또한 건강보험환자와의 진료가이드라인은 다르게 설정되더라도 자동차보험체계 내에서는 동일하거나 유사질병에 대한 지침을 제정해 진료량 및 요양급여의 적절성 확보가 필요하다고 지적했다. 김 교수는 “건강보험 비급여수가 기준이 제대로 설정되어 있지 않아 자동차보험업계와 의료계간 분쟁이 발생하므로 건강보험 비급여 수가기준을 명확히 해야한다”고 주장했다. 부당·허위청구 조사의 효율화 및 사후관리를 위해서는 이미 개발되어 시행 중인 건강보험 EDI 청구 시스템으로 전환하고, 보험범죄 예방과 가짜·부재환자 적발 등을 위해 보험 연관기관간 정보공유시스템 구축의 필요성을 강조했다.

또한 심사 위탁시 심평원의 요양급여 적정성 확인을 위한 현지 확인조사 권한을 포함해 조사대상범위 확대 및 절차 개선, 보험자 합동 현지조사 강화 등 요양급여 현지조사의 효율화가 필요하다고 지적했다. 이와 함께 △허위·부당청구의 정의 및 유형의 구체화와 법령화 △허위청구에 대한 벌칙규정의 정비 △위법행위에 대한 제재의 실효성 제고 △요양급여 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반 사실 공표 등 사후관리 강화에 대한 방안들도 제시했다.


이미연 기자 enero20@fntimes.com