일반상해 보상받기 “힘드네”

손보사들이 판매하고 있는 일반상해의료비 특약과 일반질병의료비 특약의 면책사항이 다른데도 일부 보상직원들이 이름이 비슷하다는 이유로 동일하게 적용하고 있어 문제가 되고 있다.

24일 손보업계에 따르면 최근 일부 보상직원들과 콜센터 고객상담 직원들이 일반질병의료비특약과 일반상해의료비특약의 면책사항을 혼돈해 고객들에게 설명하고 있어 약관에 대한 교육 강화가 시급한 상황이다.

현재 손보사들이 판매하고 있는 일반상해의료비 특약의 경우 약관상 보험사기 및 선천성질환, 천재지변, 전쟁(내란, 폭동) 핵사고 등에 대해서는 보험금을 지급하지 않는다.
또 전문등반(암벽 및 빙벽등반 등), 스카이·수쿠버다이빙, 행글라이더 등 위험한 레저활동과 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 직무상 선박에 탑승할 경우에도 보상을 하지 않는다.

하지만 이 외에 사고로 인해 발생한 의료비의 경우 보험금을 지급하도록 되어 있다.

반면, 일반의료비 특약의 경우 일반상해의료비 특약에서 보상하지 않는 손해와 함께 보신 및 미용을 목적으로 한 의료행위, 의치, 의수족, 의안 등의 보조기와 진료재료 구입 및 대체비용 등은 보상하지 않는다.

또 상해입원의료비 특약과 일반상해의료비 특약을 혼돈하는 경우도 있다.

상해입원의료비 특약의 경우 상해사고 발생시에만 보상하는 것은 일반상해의료비 특약과 같지만 상해입원의료비 특약은 상해사고로 인해 병원에 입원할 때 입원비를 지급하는 특약이다.
하지만 면책사항은 일반질병의료비와 마찬가지로 일반상해의료비 특약에서 보상하지 않는 손해와 함께 보신 및 미용을 목적으로 한 의료행위, 의치, 의수족, 의안 등의 보조기와 진료재료 구입 및 대체비용 등은 보상하지 않는다.

이처럼 일반상해의료비 특약과 일반질병의료비 특약 및 상해입원비 특약의 면책사항이 다르지만 일부 보상직원들과 상담직원들의 경우 일반질병의료비 특약과 상해입원비 특약의 면책사항을 모든 특약에서 보상하지 않는 것처럼 설명하는 사례가 많다.

예를 들어 사고로 인해 의치를 사용해야 할 경우 일반상해보험에 가입되어 있다면 보상을 받을 수 있지만 일반질병의료비 특약에만 가입되어 있다면 보상을 받을 수 없다.

하지만 일부 보상직원과 콜센터 고객상담 직원의 경우 이를 혼돈해 일반상해보험 특약에 가입한 고객들에게 “의치는 특약의 면책사항”이라고 설명하고 있다.
또한 일반상해보험 특약에 가입한 고객이 보험금 청구와 관련 문의를 할 때 특약 이름이 비슷한 상해입원비 특약과 혼돈해 설명하는 경우도 있다.

즉 보험가입자의 입장에서는 보험금 지급 청구만 하게 되면 받을 수 있는 보험금을 보험사 직원들의 잘못된 설명으로 인해 보험금 지급 청구를 포기할 수도 있다는 것이다.

이에 대해 보험업계 관계자는 “고객이 보험금 지급 청구와 관련된 질의를 할 경우 전산상에 있는 보험가입 정보를 보고 답변하고 있다”며 “일부 직원들이 이를 정확히 확인하지 않고 자신이 알고 있는 지식을 가지고 설명을 하다보니 발생하는 것 같다”고 말했다.



이재호 기자 hana@fntimes.com