보험금 ‘제3자 청구권’ 도입될까?

최근 국회에서 개최된 정책토론회에서 제3자 보험금 청구권 도입이 필요하다는 의견이 나오면서 이에 대한 의견이 분분하다.

15일 보험업계에 따르면, 국회 정무위원회 및 보건복지가족위원회 소속 민주당 이성남, 최영희 의원은 국회의원회관 소회의실에서 ‘보험금 수령, 원스톱 서비스 가능하다’란 주제로 정책토론회를 공동 개최했다.

이날 보험연구원 조용운 연구위원은 현행 민영건강보험은 가파르게 성장하고 있지만, 운영체계의 정비가 미흡하여 국민건강보험을 보충하는 사회안전망 역할을 수행하는데 한계가 있다고 밝혔다,
이어 현행 민영보험금 청구는 국민이 보험금을 보험회사에 청구하는 체계로 운용(상환제)되고 있어 번거로운 청구절차 및 비용이 발생하고 소액보험금의 경우 청구 포기 등 여러 문제점이 나타나고 있는 만큼 보험금 청구의 전산화를 통해 의료기관이 보험사에 직접 비용을 청구하는 ‘제3자 보험금 청구권’ 도입을 제안했다.

제3자 보험금 청구권이란 보험가입자가 아닌 의료기관 등 제3자가 보험사에 직접 보험금을 청구하는 것을 말한다.

현재는 보험가입자가 먼저 의료기관 등에 비용을 지불한 뒤 보험사에 보험금을 청구해 보험금을 수령한다.

그러나 제3자 보험금 청구권이 도입되면 보험가입자는 국민건강보험처럼 자기부담금이나 보험금으로 부족한 의료비만 부담하면 된다.

이번 정책토론회를 개최한 이성남, 최영희 의원은 제3자 보험금 청구권 도입을 정책 수립에 반영 하겠다고 밝히고 있지만 보험업계에서는 쉽지 않다는 반응이다.
우선 제3자 보험금 청구권을 도입하기 위해서는 보험업계와 의료기관과의 협의를 통해 의료비 청구양식을 표준화·전산화하고 보험회사와 의료기관을 연결하는 전산망이 구축돼야 한다.

이는 현재 보험개발원이 무역회사와 보험회사를 전산망으로 연결하여 적하보험 청약서와 보험증권을 전자문서로 교환하는 적하보험 EDI (Electronic Data Interchange)시스템과 비슷한 시스템이 마련돼야 하는 것인데, 병·의원에 시스템을 구축하기 위해서는 상당한 예산이 소요된다.

전산망이 구축되면 보험가입자는 보험사가 발급한 민영의료보험카드를 의료기관에 제시하여 진료를 받고, 의료기관에서는 의료비 청구서를 전산망을 통해 전자문서로 보험회사에 송신, 보험사는 의료기관에 의료비를 지급하는 제3자 지불체계가 된다.

즉 개인의 의료정보가 보험사에게 이전될 수 있다는 문제가 발생해 병·의원에서도 보험사와의 협의를 꺼려할 가능성이 크다.
고객의 입장에서도 전국에 있는 모든 병·의원이 이러한 시스템에 가입되어 있지 않다면 민영의료보험카드를 소지하고 다닐 필요가 없다.

또 보험업계가 쉽지 않다고 생각하는 것은 보험개발원에서 1년전부터 도입을 진행해왔으나 이렇다 할 진전이 없다는 것.

보험개발원은 지난해 5월부터 민영의료보험 활성화와 보험가입자의 편익제고를 위해 보험사와 민영의료기관간의 전산망을 구축하려는 사업을 진행해왔다.

그러나 현재까지 보험사와 민영의료기관과의 공감대 형성 실패로 인해 진행을 못하고 있는 상황이다.

또 보험개발원에 앞서 삼성생명도 이러한 방안을 마련해 전산망 구축을 시도했으나 민영의료기관의 거부로 인해 백지화됐다.

이에 대해 보험업계 관계자는 “보험가입자 모르게 병·의원에서 보험금을 청구하는 모럴리스크 발생 가능성도 있다”며 “보험사와 의료기관간 시스템이 구축되면 정확하고 신속한 보험금지급이 가능하다는 것을 알지만 시간이 오래 소요될 것”이라고 말했다.



이재호 기자 hana@fntimes.com