내년 실손보험제도 전면 개편… 특약형 분리·자기부담비율 상향

[한국금융신문 김민경 기자] 내년 4월부터 실손보험 가입자들의 비급여 의료쇼핑이 전면 제한될 전망이다. 보험사에서 판매되는 실손보험 상품구조가 전면 개편되면서 특약형의 자기부담비율이 30%로 상향 조정되지만 기본료는 25%가량 인하된다.

19일 금융위는 보건복지부와 공동으로 실손의료보험 제도 개선방안을 내놨다.

내년 도입되는 실손보험 개선안의 가장 큰 변화는 상품구조 개편으로, 기존 상품의 획일적·포괄적 보장구조에서 벗어나 기본형과 특약형으로 분리된다. 기본형 상품에는 도덕적 해이 유발항목을 제거해 보험료 인상을 최대한 억제했다. 특약형은 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 △도수·체외충격파·증식치료, △비급여 주사제, △비급여 MRI검사 등으로 삼분(三分)될 예정이다.
특약 가입자의 도덕적 해이와 역선택을 방지하기 위해 특약항목에 한해서는 △자기부담비율 상향, △보장한도 조정, △보장횟수 설정 등 통제장치를 병행한다.

먼저 특약항목의 자기부담비율은 현행 20%에서 30%로 상향 조정된다. 소비자 보호 차원에서 기본형 상품의 자기부담 비율은 20%로 유지된다.

또한 특약항목의 연간 누적 보장한도를 설정해 도수치료 등은 연간 350만원, 비급여 주사제 250만원, 비급여MRI는 300만원까지 보장받을 수 있게 된다. 보장횟수도 설정해 도수치료와 비급여 주사제의 경우 각각 연간 50회까지 지원받을 수 있다.

이에 따라 기본 보험료가 약 25% 저렴한 '착한 실손의료보험'이 공급될 전망이다. 40세 남성 기준으로 현행 구 실손보험(자기부담비율 10%)의 경우 한 달 1만9429원의 보험료를 납부해야 하지만, 내년 4월 이후 개선안에서는 1만4309원으로 약 26.4%가량 내려간다. 도수치료·비급여 주사·비급여MRI 등의 특약을 다 합쳐도 보험료는 1만8102원으로 현행보다 6.8% 인하된다. 특약항목의 자기부담비율 상향에 따라 보장을 받지 않는 소비자들은 실질적으로 보험료가 인하된 효과를 누릴 수 있게 된 것.

한편 보험금 미청구자에게는 보험료를 깎아주는 방안도 등장했다.
금융위는 영국·독일 등 해외사례를 참고해 직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 청구하지 않은 가입자에게 차기 1년간 보험료를 10% 이상 할인하는 제도를 도입하겠다고 밝혔다.

보험금 미청구 여부 판단시, 급여 본인 부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외한다. 예컨대 특약 상품에 가입한 소비자가 도수치료, 비급여 주사 등 항목을 청구하지 않았다면 다른 급여 항목으로 보험금을 받았더라도 할인을 받을 수 있다.

연간 보험료 할인 대상은 기존 상품과의 차별화를 위해 4월 1일 이후 신규 가입자부터 적용한다는 방침이다.

또한 금융위는 실손 인프라를 뜯어고쳐 장기적으로 제도의 재정비를 꾀할 예정이다.
현재 비급여 항목은 의료기관별 관리코드와 명칭 등이 제각각으로 돼 있어 소비자들이 가격정보를 정확히 알기 어렵다. 이를 개선하기 위해 금융위는 사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위·정의 등을 단계적으로 표준화해 나갈 계획이라고 밝혔다.

이뿐 아니라 표준화된 항목에 대한 비급여 진료비용 공개를 지속적으로 확대해 2017년 4월 1일까지 병원급 이상 의료기관은 모두 공개할 예정이다.

보험개발원이 조사한 병·의원 지급실적에 따르면 비급여 비율이 높은 100대 병·의원은 서울지역, 병원급, 척추관절전문병원에 집중된 것으로 나타난 바 있어 병원급(30병동 이상)이상 의료기관의 진료비용 공개는 도덕적 해이 등을 방지하는 등 실효성을 보일 것으로 전망된다.

일각에서 제기되던 '제2의 도수치료'같은 추가적으로 과잉 진료가 일어날 여지가 있는 항목 등에 관해서도 면밀히 주시할 예정이다. 금융위 관계자는 "당장은 없어보이지만 기술 발전에 따라 도덕적 해이가 추가적으로 일어날 수 있는 항목이 생겨난다면 재조정이 필요할 것"이라고 밝혔다.

기존 가입자들로 인한 보험사의 손해율에 대해서는 "현재 거듭되는 보험료 인상에 대한 부담으로 실손보험의 5년 미만 유지율이 절반이 채 안되기 때문에 기본형 위주로 최소 보장을 원하는 고객이 늘 것이라고 생각한다"고 전망했다.

실손보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 본인 부담 의료비를 포괄적으로 보장하는 보완형 민영보험으로, 급격한 고령화 시대로 접어드는 지금 사회 안전망으로 기대역할이 커지고 있는 추세다.

그러나 일부에서 만연한 의료쇼핑으로 보험사들의 손해율이 극심해 매년 보험료 인상이 잇따르자 내년 개정안을 위해 금융위가 칼을 빼든 것.

금융위는 앞으로 실손보험의 제도 개선 뿐 아니라 보험사기 점검에도 힘쓸 예정이다. 금융위는 보험사기 조사·혐의병원 모니터링을 지속하는 한편 '보험사기는 반드시 처벌된다'는 메시지 등을 전파해 경각심을 제고시키겠다고 밝혔다.



김민경 기자 aromomo@fntimes.com