작년 실손보험 2조5000억원 손실…비급여·과잉진료 영향

[한국금융신문 전하경 기자] 비급여 과잉진료 여파로 작년 실손보험 손익이 2조5000억원 적자가 났다. 생명보험업계 실손보험 손실규모는 전년대비 274억원 감소했지만 손해보험 손실규모는 전년동기대비 149억원 증가했다.

28일 금융감독원은 이같은 내용을 담은 '2020년 실손보험 사업실적 및 향후 대응계획'을 발표했다.

보험회사 보험손익은 보험료수익에서 발생손해액, 실제사업비를 뺀 것을 말한다. 생보사, 손보사 모두 합한 작년 보험손익은 -2조5000억원으로 생보사가 -1314억원, 손보사가 2조3694억원으로 나타났다.
상품종류별로는 1세대 상품 손실규모가 -1조3000억원으로 가장 컸다. 실손보험은 판매시기와 보장구조에 따라 자기부담금이 0%인 1세대, 10% 또는 20%인 2세대(표준화), 비급여 부분을 특약 상품으로 자기부담금 30%인 3세대 실손으로 3종류다.

반면 자기부담비율이 높은 노후실손, 유병력자는 각각 보험손익 17억원, 997억원을 기록해 영업이익을 시현했다.

손해액이 커지면서 합산비율도 악화됐다. 합산비율은 보험료수익 대비 발생손해액과 실제사업비를 합한 것을 말한다.



작년 생보사와 손보사 실손보험 합산비율은 123.7%로 사실상 손해액이 보험료수익을 상회해 적자로 나타났다.
생보사가 전년대비 2.2%p 감소한 107.1%를 기록했으나 손보사는 전년대비 1.5%p 감소한 127.3%를 기록해 손보사 적자가 생보사보다 더 컸다.

상품별로 적자가 가장 심각한 상품은 1세대 실손이다. 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 1세대 상품 합산비율은 136.2%로 나타났다.

자기부담비율이 높은 노후실손과 유병력자 실손은 각각 90%, 64%로 합산비율이 가장 양호했다.

실손보험 손해율 증가 요인은 비급여, 과잉진료 영향이 크다.



작년 실손보험 지급보험금 중 비급여 중은 63.7%로 7조1000억원을 기록했다. 청구금액 중 상위 질병은 디슼, 요통, 어깨병변, 백내장 등이었다.

금감원은 실손보험 적자 확대 원인으로 과잉의료 통제장치 부족, 비급여 진료 일부 계층 도덕적 해이 등을 꼽았다.

금감원은 "일부 가입자 과잉 의료이용이 다수 가입자 보험료 부담을 초래하고 일부 보험회사 경우 판매 중단하는 사례도 발생하고 있다"라며 "일부 보험회사가 경미한 질환에 과도한 진단비, 일당, 수술비 등을 보장하는 정액보험을 판매하면서 도덕적해이를 유발했다"고 진단했다.

금감원은 실손보험 보장기준을 개선하고 비급여 보험금을 재정비할 계획이다.

필수 치료비는 보장을 확대하되 보험금 누수가 심한 비급여 항목을 보험금 지급심사를 강화할 계획이다. 과다 의료이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분조위 결정과 판례 등을 참고해 합리적 보장기준을 마련한다.

금감원은 손보험 가입자 과잉 의료이용을 유발하지 않도록 정액보험 상품 판매시 보험회사 내부통제 강화를 지도할 예정이다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com