재테크 Q&A - 실손보험 바로알기 1

1. 이제 실손보험은 일반 가정에서도 거의 필수 보험같이 돼 있는데.. 실손보험은 국민건강보험하고 어떤 차이가 있나요?

먼저 국민건강보험은 국민 모두가 의무적으로 가입해야 하는 보험이지요. 그래서 보험료도 재산과 소득수준에 따라서 차이가 있습니다. 그런데 실손보험은 질병이나 상해로 입원하는 경우하구요, 통원치료하는 경우에 그 비용을 보상해 주는 보험입니다. 그래서 개인적으로 가입을 하는데요, 보상은 국민건강보험에서 개인이 부담한 의료비하구요, 선택진료비나 초음파진단비같이 건강보험에서 보상하지 않는 의료비를 보상받는 그런 보험입니다.

2. 그런데 실손보험을 잘못알고 있어서 제대로 활용을 못하시는 분들이 계신가봐요..
그렇습니다. 보험은 가입할 때와 보상받을 때 말이 달라진다고 해서 불만이 많지요. 그리고 실제 민원도 적지가 않습니다. 그런데 문제는 가입할 때 충분히 이해가 안돼서 그렇습니다. 그래서 설계사가 권유할 때 충분히 설명하도록 의무화도 하고 있구요, 또 가입을 한 후에도 잘못 가입을 했다면 취소도 할 수 있도록 제도적으로 보완은 하고 있습니다. 그렇지만 중요한 것은 가입자가 충분히 이해를 해야 하기 때문에 이번에 감독원에서 실손의료보험 길라잡이를 발간 했습니다.

3. 원래 실손보험이라는 것이 내가 병원에서 입원하거나 치료받고 낸 의료비를 보상받는 거잖아요. 어떻게 보면 단순한 건데 뭐가 문젠가요...

단순한 것 같은데 일반인들의 상식과는 다른 것들이 있어서 그렇지요. 예를 들면 실손보험을 여러군데 들어놓으면 보험금을 많이 받을 것 같지만 실제는 의료비 이상 받을 수는 없거든요. 그리고 아무리 실손보험이 내가 낸 의료비를 보상해 주는 보험이라고 해도 보상 되는 것과 안되는 것이 구분돼 있어요. 그래서 보험 가입할 때 고려할 것부터 보험금 청구할 때 필요한 서류까지 가입자들이 알고 있어야 할 내용들을 이번에 정리한 겁니다.

4. 그러면 구체적으로 어떤 것들이 지적이 됐나요?

먼저 앞에서 말씀드린대로 중복가입을 해도 소용이 없으니까 중복여부를 먼저 확인해 보시는 것이 필요 합니다. 중복여부는 담당 설계사에게 의뢰해도 되구요, 아니면 생, 손보협회나 보험개발원 홈페이지에 가셔서 보험가입조회를 해 보셔도 아실 수가 있습니다. 그리고 두 번째로는 보상이 안되는 경운데요. 그것은 외모개선목적으로 하는 성형수술비나 간병비는 해당이 안되구요, 일반적으로 많이 이용되는 진단서 발급비나 구급차이동비용도 보상이 안 됩니다.
5. 그 외에 소비자가 놓치기 쉬운 보상항목은 어떤게 있나요.

해외에서 다친 경우가 있지않겠습니까.. 이경우도 해당이 안됩니다. 그래서 해외에 나가실때는 따로 보험을 가입하시는 것이 안전 합니다. 그렇지만 해외에서 다쳤어도 국내에 돌아 오셔서 받은 치료비는 보상이 가능 합니다. 그리고 실손의보는 약값도 보상이 되는데요. 이경우는 반드시 의사 처방전이 있어야 합니다. 그러니까 파스같이 내가 필요해서 산 의약품은 보상이 안되구요, 의사처방이 있더라도 성형같은 미용목적은 해당이 안됩니다.

6. 그런데 질병이나 상해에 따라서 특별히 보상 안 되는 항목도 따로 있지요?

그렇습니다. 사고의 위험성이 높은 경우는 해당이 안 됩니다. 예를 들면 전문등반의 경우나스카이다이빙, 행글라이딩 같은 경우하구요, 모터보트나 자동차, 오토바이 경주같은 경우는그로 인해 상해가 발생해도 보상이 되지 않습니다. 그리고 일반적인 경우로는 임신이나 재왕절개를 포함한 출산의 경우에도 보상이 되지 않구요, 정신질환 중에서는 치매는 보상이 되지만, 그 외는 안 됩니다. 그리고 비만, 탈모같은 경우도 보상에서는 제외되구요.


허과현 기자 hkh@fntimes.com